心不全に伴う肺の病態変化は、肺静脈圧の上昇度合いに応じて段階的に進行します。胸部レントゲン読影においては、Kerley B lines単体を探すだけでなく、他のX線所見と組み合わせた「ステージ評価」を行うことが診断の確度を高めます。
肺うっ血の進行段階は大きく3つのフェーズに分かれます。
第1段階：血管再配分（Cephalization / 上肺野血管影の怒張）
肺静脈圧が軽度上昇（12〜17 mmHg程度）すると、立位では本来細いはずの上肺野の肺動脈・静脈が拡張し、下肺野の血管と同等以上の太さに見えるようになります。
第2段階：間質性肺浮腫（Kerley B linesの出現期）
圧がさらに上昇（18〜25 mmHg程度）すると、水分が血管外の間質へと漏出します。ここで下肺野にKerley B linesが鮮明に出現するほか、気管支壁の肥厚を示す「気管支周囲袖徴候（peribronchial cuffing）」や、肺門の輪郭がぼやける「肺門部不鮮明化（hilar haze）」が伴います。
第3段階：肺胞性浮腫（重篤な呼吸不全状態）
圧が25 mmHgを超えると、間質の許容量を超えた水分が肺胞内へ溢れ出します。肺門部を中心に両側へ蝶の羽のように広がるバタフライシャドウ（butterfly shadow / 蝶形陰影）が形成され、重度の低酸素血症に陥ります。同時に肋骨横隔膜角の鈍化を伴う胸水貯留も顕著になります。
心胸郭比（CTR）が50%を超える心拡大の有無とあわせてこれらの所見を追うことで、心不全の重症度と治療介入の緊急性を即座に判断できます。
