この事故が突きつけた深刻な現実の一つが、日本の産科医療における体制上の問題だ。欧米の多くの医療機関では、無痛分娩の実施にあたって麻酔の手技と全身管理を専門に行う麻酔科医師の常駐が義務付けられていることが多い。しかし、日本の診療所や小規模病院では、産婦人科医が分娩の進行管理と麻酔管理の双方を一人で兼任するケースが今なお目立つ。
一人二役の態勢では、母体の血圧急降下や胎児機能不全が同時に発生した際、対応の限界を迎えるリスクが跳ね上がる。急変時に一人で気道確保や人工呼吸、循環管理をこなしつつ分娩を進行させることは、物理的にも困難だ。現場の善意や経験だけに依存した管理体制の脆さが、最悪の形で露呈したと言わざるを得ない。
