事故原因の調査で浮かび上がったのは、マニュアルの形骸化と、現場スタッフの教育不足だった。ルーティンワークと化した安全確認作業の中で、小さな見落としが重なり、最悪の結果を招いてしまったのだ。人間はミスをする生き物である。その前提を欠いた運用体制こそが、真の元凶であったと言わざるを得ない。
さらに、当時の運行管理体制においては、二重三重のチェック機能が十分に働いていなかった。マニュアル通りに動かすことだけが目的となり、乗客の命を守るという本質的な視点が欠落していたのだ。この手痛い反省が、その後の安全対策の出発点となった。
