ネット上や世論において最も強い怒りと疑問が向けられたのは、「これだけの重大事故を繰り返しながら、なぜ医師免許を剥奪されず、別の病院で働き続けられたのか」という点です。
現行の日本の医療制度において、厚生労働省の医道審議会が医師免許の取り消しや医業停止といった行政処分を下すのは、主に「刑事罰（禁錮刑以上など）が確定した場合」や「重大な法令違反・破廉恥罪を犯した場合」に限定されています。たとえ民事訴訟で多額の賠償命令が出たり、明らかな医療ミスが存在したりしても、刑事裁判で有罪判決が確定するまでは行政処分が下されないのが通例です。
さらに、日本には「技量不足の医師を公的に再教育・資格停止する仕組み（リボルビング・ドアの遮断）」が制度として確立されていません。医師不足に悩む民間病院や救急現場では、医師免許さえあれば過去の経歴を十分に精査せず採用してしまうケースがあり、これが問題医師の転院を許す温床となっていました。本事件は、個人の資質問題を超えて、日本の医療安全と免許制度が抱える致命的な抜け穴を浮き彫りにしたといえます。
